申込者氏名※ フリガナ※ 申込者住所 ※ 〒 施設名称 施設住所 〒 電話番号携帯電話でも可 ※ E-mail ※ お客さまのメール環境によっては自動返信が届かない場合がございますので、あらかじめご了承ください。 送信前に下記を必ずお読みください 私は、上記設備に対するガスの供給を岩手酸素株式会社にお願いしたく申し込みをいたします。 なお、岩手酸素株式会社は(住所 岩手県北上市和賀町藤根18地割150番地1 代表取締役 堀内健一)を代理人として定め、LPガス供給変更に伴う手続きの一切を委任します。 同意する